青岛市医保局2019年上半年工作总结

市医保局组建以来，在市委市政府坚强领导下，紧紧围绕“精兵强将攻山头，典型引路稳阵地”两条线和“十五个攻势”重要部署，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，学赶深圳，担当作为，聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，发起新型长期护理保险落地等改革惠民七大攻坚战，实施典型引领示范等三大支撑保障工程，办好医保惠民十件实事，深入推进“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”建设，取得了阶段性成效。有关情况汇报如下：

一、上半年主要工作完成情况

(一)医保基金总体运行平稳

2019年1-6月，全市职工医保基金收入87.3亿元，同比增长8.9%，支出80亿元，同比增长8.8%，当期结余7.3亿元;居民医保基金收入38.7亿元，同比增长3.9%，支出23.4亿元，同比减少6.9%，当期结余15.3亿元，医保基金运行平稳。全市医疗保险参保人数达到860万人，其中职工医保374.4万人，居民医保485.6万人，基本实现全民参保，是各项保障制度中覆盖人群最广的。

(二)医保改革惠民七大攻坚战全面起势

一是发起新型长期护理保险制度落地攻坚战，惠及更多失能失智老人。做好国家试点工作，“全人全责”新型长期护理保险制度全面落地。开展培训、宣传和赋能训练等试点项目，预防和延缓失能失智;制定长期照护人员培训管理办法，培育壮大专业化照护队伍。上半年，全市共有1.8万名失能失智人员享受长期护理保险待遇，护理保险资金支付2.1亿元，护理服务人员提供上门服务43.6万人次，照护服务时间共计79万小时。“青岛特色”的新型长期护理保险经验，受到国家医保局领导和市委、市政府主要领导批示肯定。

二是发起医保支付方式改革攻坚战，医保资源配置更加有效。经积极争取，5月份我市成为全国首批、全省唯一按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家试点城市。制定了试点实施方案，明确了青岛大学附属医院等17家试点医院名单，召开了按DRG付费改革试点部署会议，正式启动试点工作。同时，在总额控制的基础上，实施以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式，在西海岸新区、即墨区等地实施区域人头总额包干支付办法，实行“超支分担、节余奖励”的激励约束机制，在有力保障参保人医保待遇的同时，住院医疗费过快增长势头得到有效控制，助推了分级诊疗体系建设。

三是发起打击欺诈骗保攻坚战，老百姓的“救命钱”更加安全。采取智能监控、现场审核、专项审核等多种方式，加强医疗费用的审核监管，共审核扣回医疗费用1280多万元，为历年同期最多。深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动和“风暴行动”，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。上半年稽查定点医药机构3100多家，追回医保基金670多万元，对316家解除或终止定点协议，91家暂停医保业务，188家约谈限期整改，对5起典型案例予以公开实名曝光，查处力度为历年最大，有效维护了医保基金安全。积极争取成为国家医保基金监管方式创新试点城市，探索引入第三方力量提升智能监管能力。

四是发起医保精准扶贫攻坚战，对贫困人员兜底保障更加有力。将全市低保、特困、农村建档立卡贫困人员共计12.55万人100%纳入医疗保障，贫困人员参加居民医保，个人不缴费，两级财政予以全额补贴5159万元。加强基本医保、大病保险、补充保险和医疗救助的有效衔接，落实贫困人员大病保险起付线减半、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策，通过补充医保、医疗救助和扶贫特惠保险等多层保障，进一步降低贫困人员医疗负担。经医保报销和救助之后，贫困人员自负费用占医疗总费用比例，建档立卡贫困人员降至9.5%，低保家庭成员降至3.2%，特困供养人员降至1.66%，对贫困人员的兜底保障更加全面有力。5月份，实现贫困人员基本医保、大病医保、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险等多层保障“一站式”结算，为贫困人员提供更多方便。上半年，一站式结算系统共完成联网结算69.4万人次，各类基金支付8.4亿元。

五是发起居民医保可持续发展攻坚战，多层次全民医疗保障体系更加完善。整合完善“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助+长期护理”多层次医疗保障体系，形成了既保大病又管慢病、既保基本又兜底线、既讲公平又保精准的健康保障网。一档和二档参保居民(含少年儿童)财政补贴标准分别由690元、610元提高到730元、650元，为全省最高，总筹资标准分别达到每人每年1160元和1005元。居民医保待遇也相应进行了调整，目前我市职工住院医保范围内医疗费用平均报销90%左右，居民报销75%左右，医疗保障待遇稳定在较高水平。

六是发起医疗服务与耗材价格改革攻坚战，优化医疗机构收入结构。成立了由医保、财政、卫健等部门组成的全市医疗服务价格改革推进工作领导小组，完成了二、三级公立医院医用耗材加成数据测算，起草了耗材价格改革调整方案和一级及以下医疗机构医疗服务项目调整方案。探索建立全市公立医疗机构药械采购联合体，积极协调周边城市筹备建立跨区域招采联盟，完善药品耗材采购机制。

七是发起信息化建设攻坚战，让群众有更佳体验感和更高满意度。以高标准建设医保信息平台为引领，着力打造涵盖“全程网办、全市通办、一次办好、就近办、掌上办、秒办”等便民服务内容的医保数字化服务新模式。服务模式向网上拓展，建成启用医保局政务网站和微信公众号，医保24项对外服务网办率和“零跑腿率”均提高至95.8%，实现“全程网办”;业务流程向标准化规范，制定服务清单，向社会承诺所有对外服务事项100%“一次办好”，实现门诊大病资格确认等6项服务“全市通办”;服务平台向社区延伸，在27家社区医疗机构设置首批医保工作站，参保人在家门口即可一站式办理医保相关业务;服务效能向“秒办”提升，向社会推出护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约等“秒办”服务，努力改善群众服务体验;异地就医更加便捷，医保个人账户省内异地刷社保卡结算取得突破，292家医药机构实现省内异地“一卡通行”，机构数量为全省最多;全市299家符合条件的定点医院全部纳入跨省异地就医直接联网结算范围，成为全国首个异地就医无障碍备案城市，出台进一步简化优化异地就医备案和结算流程的六项措施，为参保人异地就医提供便利。截止6月底，全市异地备案登记1.2万多人;我市参保人在异地就医联网结算1.1万人次，报销医疗费1.7亿元;外地参保人在我市联网结算3.3万人次，报销医疗费3.5亿元。

八是办好医保惠民实事，增进岛城人民健康福祉。第一时间将国家谈判确定的53种抗癌药及其他高值药品纳入我市基本医保报销范围，并创新实施了定点医院和特供药房“双渠道”供药，让老百姓买得到、用得上、能报销。积极实施青岛地方全民补充医疗保险，通过多元筹资、谈判降价、以量换价等举措，推动一批高价刚需救命药纳入补充医保，支出基金1.37亿元，为3万多名重大疾病患者提供了保障，有效降低了灾难性医疗支出的风险。将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付和医疗救助范围，将苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药和医疗救助范围，提高了精神类疾病患者住院结算定额标准，岛城人民享受到更多医保改革红利。

二、下半年工作打算

我局将把主题教育激发出来的工作干劲和奋斗精神转化为推动医保事业高质量发展的实际行动，坚决打赢医保七大攻坚战，着力做好医保“严管基金、深化改革、惠民利民、提升服务”四篇文章，为建设开放、现代、活力、时尚的国际大都市贡献医保智慧和力量。

一是严管基金，增加群众安全感。开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。开展医保监管方式改革国家试点，引入社会第三方专业力量，积极推进诚信医保体系建设、医保智能监管、协议管理考核、失信黑名单、骗保行为举报奖励、多部门联合执法，标本兼治，打防并举，建设共建共治共享的医保监管长效机制。

二是深化改革，增加群众获得感。完善医疗保障制度，健全多层次全民医疗保障体系，建立医保筹资标准和待遇水平合理调整机制，加快门诊医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推进按DRGs付费改革国家试点，推广区域医保基金总额包干支付办法，出台实施差异化支付政策，支持医疗、医药体制机制改革，促进分级诊疗体系建设，确保居民医保可持续发展。发挥全市公立医疗机构药械采购联合体作用，与周边城市建立跨区域招采联盟，理顺高值医用耗材的价格形成机制。

三是惠民利民，增加群众幸福感。创新发展长期护理保险制度，出台延缓失能失智预防保障办法，制定长护管理服务地方标准，拓展农村地区的覆盖范围，惠及更多失能失智老人。完善青岛特色的全民补充医疗保险制度，进一步提高重大疾病保障水平。全面落实医保精准扶贫政策和医疗救助政策，完善贫困人员各类保险和救助“一站式”联网结算，进一步提高兜底保障水平。

四是提升服务，增加群众体验感。用好平台思维、生态思维，汇聚整合优质医疗医保资源，加快医保信息系统规划建设，继续推广“全程网办、全市通办、一次办好、就近办、掌上办、秒办”等医保便民服务，设置更多医保工作站，推出更多利民便民措施，努力改善群众服务体验。