青岛市人社局：第三方侵权致伤 医保可先行支付

原标题：青岛市人社局:第三方侵权致伤 医保可先支付

由于第三人的侵权行为造成伤病的,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人医疗费该由谁负担?针对这一问题,3月23日,市人社局下发了《关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》(以下简称“通知”),规定参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可以向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。

先行支付需书面申请

通知指出,凡是参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人(以下简称参保人),由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可以向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。先行支付申请应当由参保人或其近亲属书面提出。

申请先行支付需提供的材料:基本医疗保险基金先行支付申请表、参保人身份证、社保卡原件及复印件。申请人为参保人近亲属的,应同时提交本人身份证、社保卡原件及复印件以及有效的近亲属关系证明;参保人已经死亡的,应同时提供参保人死亡证明等有效证明材料。人民法院或有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的,应自案件发生6个月后申请,并同时提交公安机关出具的《案件受理回执单》、案件责任认定及侦破情况的证明材料或《道路交通事故责任认定书》、第三人肇事逃逸和案件侦破情况等证明材料。个人已经获得部分赔偿和救助的,需同时提供相关证明材料和结算单据等。

按参保区划分级管理

通知明确规定:基本医疗保险基金先行支付,按照参保区划实行分级管理。市南、市北、李沧区参保人或其近亲属向市社会保险事业局提出申请;崂山、黄岛、城阳区以及即墨、胶州、莱西、平度市参保人或其近亲属向参保所在区(市)社会保险经办机构提出申请。社会保险经办机构对参保人或其近亲属提交的先行支付申请材料进行审核,材料齐全并符合先行支付条件的,出具书面接收材料清单;材料不齐全的,一次性书面告知需要补正的全部内容。不符合先行支付条件的,在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定,并书面通知申请人。

根据工作需要,社会保险经办机构可以对有关伤害事实、医疗费用发生情况、第三人赔偿情况等进行调查核实。之后由社会保险经办机构审核医疗费用,确定先行支付金额。参保人或其近亲属到社会保险经办机构窗口领取材料和报销费用。

骗取社保金或将获刑

社会保险经办机构按照本市基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用;全民补充医疗保险资金不予先行支付相关待遇。

另外,基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金,社会保险经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。参保人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用,向社会保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的,按照社会保险法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;触犯刑法的,依法追究刑事责任。