青岛将实施补充医疗保险制度 报销比例提高

者昨日从市政府新闻办召开的发布会上获悉，我市将从2017年1月1日起，在全国率先实施补充医疗保险制度，通过建立全民补充医疗保险、团体补充医疗保险和个人补充医疗保险三种补充医保模式，满足市民多层次需求。这也标志着我市“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次保障体系基本形成。

模式 三种模式满足多层次需求

建立补充医疗保险制度，是以现行的基本医疗保险、大病医疗保险制度为基础，努力破解现行制度无法解决的实际问题。在制度安排上，设计了三种补充医保模式。

全民补充医保：重在保大病

坚持政府主导、普惠共享、以重大疾病保障为主，设计了全民补充医疗保险。由政府主导，覆盖全民，全市810万参保职工和城乡居民人人可以享受补充医保待遇，体现制度公平;对原有单一的“医保大病救助制度”向社会保险制度进行融合完善和转换拓展，强化制度的可持续性;实现多元筹资，在不新增财政和个人负担的前提下，通过调整医保支出结构、盘活存量资金，筹资规模由原单一财政来源的每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右，同时参照我市建立长期护理保险制度的做法，从历年统筹结余基金中一次性划转30亿元，专项用于补充医保储备金，基金运行的可持续性大大增强;对重特大疾病患者使用基本医保之外、治疗必需、疗效显著、费用昂贵、难以用其他方案替代的特殊药品和耗材，以及依托医保定点的专业化检验检查机构实施的精准诊疗项目等，在专家论证、谈判团购的基础上纳入支付范围，实施精准保障，最大限度防止因病致贫、因病返贫。

团体补充医保：实行自愿参加

在厘清政府和市场边界的基础上，把发挥政府作用和发挥市场活力有机结合，设计了面向不同人群的团体补充医疗保险。该款保险主要是在基本医保的基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿的方式参加团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发适宜产品，通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率。推动实施企业补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。对现有分散的各类补充性质的保障项目，如职工互助计划、老年意外伤害、学前儿童意外伤害等，按照统筹保障、合作共享、分头经办、平台衔接的原则，做好对接融合，形成保障合力。

个人补充医保：资金可买商业保险

为适应保基本之外的多层次、多样化需求，设计了个性化的个人补充医疗保险。该款保险主要面向全市参保人，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化的保障服务。一是由保险中介机构和商业保险公司开发包括税优保险在内的健康保障和增值优惠适宜产品，社会保险经办机构谈判团购后，建立商业保险产品准入清单，与保监局等部门定期联合发布，供参保人自愿选择。二是根据国务院、省政府 “关于加快发展商业健康保险的意见”，出台关于利用个人医保账户资金购买保基本之外多样化商业健康保险的办法。三是做好经办服务，为参保人利用个人账户闲置资金购买商业保险提供便利和支持。

受益 参保人保障水平进一步提高

补充医疗保险对于参保人来说，到底有哪些好处呢?相关负责人介绍，针对一些重特大疾病、灾难性疾病以及部分罕见病，目前精准有效的治疗药物或医用耗材，往往价格昂贵，但基本医保无法纳入支付报销。补充医保制度的建立，恰好缓解了病人的这一压力。目前我市全民补充医保制度中，纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个，包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等32个，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个。纳入保障的特药和耗材，经谈判后价格明显下降，有的药品包括赠药优惠在内最大降幅达70%，耗材降幅达到50%以上，实现了价格全国最低、慈善赠药力度最大。

明年1月1日以后，参保人在享受基本医保、大病医保待遇的基础上，临床治疗必需的特殊药品和医用耗材，以及依托医保定点的专业化检验检查机构实施的精准诊疗项目等，费用报销比例将由原来的70%提高到80%;参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,支付比例将由原来的60%提高到70%，最高报销额由10万元提高到20万元，参保人保障水平得到进一步提高。另外，对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体，除了在医疗保险费的缴纳方面给予减免外，还在大额医疗费的保障上取消报销“门槛”，直接进入报销程序，这大大减轻了他们的经济负担。

规定 设定待遇等待期防投机参保

凡按照青岛市人民政府第235号令的规定，参加青岛市社会基本医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前，我市社会医疗保险参保人810余万人，其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人，均应在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

为杜绝投机参保行为，未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期。初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设定待遇等待期。对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后，非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后，方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。 2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。青岛晚报/掌上青岛/青网 记者 梁超